Новини

  • 09.08.2018
    Почти 6-килограмов тумор отстраниха днес д-р Еленчев и екипът му от коремната кухина на 61-годишна пациентка
    Всички Повече
  • 06.08.2018
    Празник на Надеждата в манастира "Св. Мина"
    Всички Повече
  • 03.08.2018
    МБАЛ "Надежда" бенифициент по европейски проект в сферата на човешките ресурси
    Всички Повече
  • 02.08.2018
    "Все повече български майки кърмят своето бебе", интервю на ак. Надежда Стаменова пред Българското национално ...
    Всички Повече
  • 30.07.2018
    Уникален медицински случай – жена роди здраво бебе след 30 химиотерапии
    Всички Повече

Отделение "Неонатология" в "Надежда" - какво е важно да знаем

Д-р Детелина Стоичкова, ръководител на отделение "Неонатология" и доказан специалист с богат дългогодишен опит в грижата за най-малките пациенти - новородените, разказва защо отделението е с най-високото -III ниво на компетентност,и какъв е алгоритъмът на работа в него.

Вижте още »

Утре!

Вярвайте в утрешния ден, защото най-хубавото предстои.

Видео:NMedia

Вижте още »

Болница "Надежда" става клинична база за обучение на Медицински университет – Варна

МБАЛ „Надежда” става учебна база на МУ - Варна за лекари специализанти по Акушерство и гинекология, Медицинска онкология, Неонатология и Здравни грижи, както и за обучение на акушерки.

Предпочитан университет за студенти от 44 държави по света, МУ-Варна си партнира с 82 международни партньори от 5 континента. От 1961 г. до днес над 50 000 възпитаници на университета живеят и работят в над 40 държави по света.

Вижте още »

Нови възможности за лечение на артериалната хипертония при бременни

Въведение

Артериалната хипертония по време на бременност е един от проблемите с най- голяма значимост през последните години, въпреки подобрените условия за ранната диагностика и проследяване през този период и е свързан с висока смъртност за майката и плода. Към настоящия момент честотата на хипертонията е около около 10 % през първите месеци и до 20 % през последния триместър на бременността, като тендецията е за повишение на този процент, поради нарастващата възраст на жените с първа бременност. От друга страна, ниската здравна култура на населението по отношение на профилактиката на заболяванията и ограниченият контакт на бремените до специлизирана помощ също е причина за забавена диагностика. Тежките клинични случаи могат да доведат до сериозни усложнения за майката (белодробен едем, отлепване на плацентата, ДИК синдром, бъбречна недостатъчност, мозъчно- съдови инциденти и др.) и плода (забавяне на растежа, преждевременно настъпване на зрялост, ниско тегло при раждане, мозъчно- съдови инциденти, хеморагии, интраутеринна смъртност и др.)

В термина „артериална хипертония и бременност“ се включват няколко клинични състояния, обединени от патологичното повишение на артериалното налягане в хода на бременността, с различна етиология и патогенеза.(1) Според класификацията на Американския колеж по акушерство и гинекология от 1990 и 2001 год, ревизирана през последните няколко години (2012), 20 гестационна седмица се оказва основната в диференциацията на АХ по време на бременността.

Според тази схема, наличието на повишено АН >140/ 90 mmHg преди 20 г.с. би позволило разграничаването на пациентите с артериална хипертония преди настъпване на бременността и хипертония по време на бременност, която се изявява след 20 г.с., и особено при съчетание със симптоми на протеинурия, хиперурекемия, повишени чернодробни ензими, тормбоцитопения, като изява на прееклапсия.(2)

Прееклампсия

Въпреки, че точният патофизиологичен механизъм не е уточнен, прееклампсия е първично състояние на плацентарна дисфункция, което води до синдром на ендотелна дисфункция с асоцииран вазоспазъм. В повечето случаи патоанатомичната оценка показва данни за плацентарната недостатъчност с асоциирани нарушения, като дифузна плацентата тромбоза, възпалителни състояния, като плацентарна васкулопатия, и/ или промяна в трофобластната инвазия на ендометриума. Това причинява ненормално развитие на плацентата или плацентата е засегната от дифузната микротромбоза. Има доказателства, които също показват нарушен имунен отговор на майката към плода /плацентарната тъкан може да допринесе за развитието на прееклампсия.

Ендотелна дисфункция може да се прояви като синдром на бременната, синдром на плода, или и двете. При бременност може да се наблюдава дисфункция на множество органи и системи, включително на централната нервна система, чернодробна, белодробна, бъбречна и хемопоетичната системи. Ендотелното увреждане води до патологична капилярна пропускливост, което може да се наблюдава много често при бременните, бързо повишаване на теглото, отоци (лицето или ръцете ), белодробен едем, повишена хемоконцентрацията, или комбинация от тези усложнения. Пониженият утероплацентарния кръвоток намалява притока на кръв към плода, което причинява промени в сърдечния ритъм на плода, нисък биофизичен профил на фетуса, олигохидрамниония, както и забавен растежа на плода.

Повишеното АН при прееклампсия се дължи главно на вазоспазъм и вазоконстрикция на артериите и сравнително намален вътресъдов обем. Васкулатурата на жените с нормална бременност обикновено демонстрира намалена чувствителност към вазоактивни пептиди, антагонисти на ангиотензин- II и епинефрин. За разлика от жените с нормална бременност, тези, които развиват прееклампсия обикновено показват хиперреактивност на тези хормони, промяна, която може да се прояви преди изява на хипертонията или другите клинични прояви на прееклампсията да станат очевидни. В допълнение, стойностите на артериалното налягане при прееклампсия са лабилни и нормалният циркаден ритъм може да се загуби или обърне. Установено е, че артериалният stiffness (ригидност) при жени с прееклампсия, както и при тези с гестационна хипертония е повишен, в сравнение с бременните с нормално АН; лечението с алфа- метилдопа значително подобрява съдовата ригидност при прееклампсия, но не я нормализира. Прееклампсията е по-често наблюдавана при жени на възраст под 18 години или над 35 години. Жените, които развиват прееклампсия по време на бременност са с повишен риск от прееклампсия през следващите бременности. Общият риск е около 18%. Рискът е по-висок (50%) при жени, които развиват тежка прееклампсия рано (т.е. преди27 г. с.). Тези жени също са изложени на повишен риск от сърдечно-съдови заболявания по-късно в живота. Дали прееклампсията увеличава риска от сърдечносъдови заболявания, или е предпоставка все още остава неизяснено.

Гестационната хипертония е хипертония с начало в края на бременността (20 г.с.), без изява на клинични белези на прееклампсия и се последва с нормализиране на артериалното налягане след раждането. Жените, при които се наблюдава гестационна хипертония, само около една трета от тях се развива синдром на прееклампсия. Патофизиологията на гестационна хипертония не е уточнена, но при липса на белези на прееклампсия, крайните резултати за майката и плода обикновено са нормални. Гестационната хипертония може да бъде предвестник на хронична хипертония по- късно в живота.(3)

Ефект на АХ върху майката и плода

Рисковете от повишените стойности на АН по време на бременността, раждането и ранния постпартален период са свързани с честота на нежеланите ефекти върху майката и плода, както и от четотата на усложненията от повишеното АН върху за усложения от страна на т.нар “прицелни органи” (сърце, мозък, бъбреци, очи). Най-тежките усложнения за бременната са отлепване на плацентата, бързо влошаващата се хипертония и таргетното органно увреждане (бъбречна недостатъчност и гърчове). Рисковете за плода включват рестрикция на растежа и преждевременно раждане, поради влошено състояние на бременната.(4)

Измерване и проследяване на АН при бременни.

Жените с гестационна хипертония трябва да се преценяват за риск за прееклампсия, която може да се развие дори и през първата седмица след раждането. От 15 до 45% от бременните с гестационна хипертония развиват прееклампсия, което е по-често при ранно повишение на АН, предходен спонтанен аборт, хипертония при предходна бременност. Както и при пациентките с хронична хипертония, антихипертензивната терапия има за цел да се намали риска за тежка хипертония.

Еволюцията на хипертонията в постпарталния период и максималното време за нормализиране (след което да се постави диагнозата хронична хипертония) не са ясни. Прието е за хронична хипертония да се определи повишение на АН >140/90 mmHg след третия месец след раждането.Макар че и четирите форми на хипертония по време на бременността могат да повлияят негативно крайния изход за майката и плода, с най-

голямо значение са прееклампсията и тежката хипертония (независимо от типа).

Нови възможности за терапевтично поведение при бременни с АХ- мястото на комбинацията бизопролол и аспирин Betapress. Терапия на леките и умерени форми на хипертония през бременността

Предимствата на антихипертензивната терапия при леки и умерени форми на хипертония през бременността (<160/110 mmHg) хронична или индуцирана от бременността– не са доказани в клинични проучвания. Антихипертензивната терапия при тази група болни е намалила риска за тежка хипертония, но не е променила крайния изход по отношение на прееклампсия, неонатална смърт, преждевременно раждане и ниско тегло за новороденото.

Според препоръките на ЕSH/ ESC от 2013 година за поведение при АХ, при жени с бременност и стойности на САН≥ 160mmHg на ДАН≥ 110 mmHg включването на антихипертензивна терапия е наложително ( Клас І С). Натрупаният опит предполага антихипертензивната терапия да се започва при стойности на АН >150/90-100 mmHg (Клас ІІв С ), както и при АН ≥ 140/90 mmHg при бременни с гестационна хипертония при субклинични данни за органни увреждания. (1)

При прееклампсия, антихипертензивната терапия се определя от гестационната възраст на плода и степента на повишение на АН. При развитие на заболяването на термин, антихипертензивното лечение може да се отложи, освен ако не се касае за тежка хипертония, и да се преоцени след раждането. При антихипертензивна терапия по повод прееклампсия е уместно мониторирането на детските сърдечни тонове за превенция на фетален дистрес в резултат на плацентарна хипоперфузия.(10)

При ранна прееклампсия (< 34г.с.) се налага внимателното приложение на антихипертензивни медикаменти, почивка, хоспитализиране за наблюдение на майката и плода, последвано от извършване на раждане според конкретната ситуация. Този подход е с доказан успех за отлагане на раждането със средно две седмици, което е свързано с по-добър краен изход за плода.

При леки и умерени форми на хронична хипертония може да се очаква, че стойностите на АН ще намалеят поради физиологичната вазодилатация. При липса на таргетно органно увреждане, антихипертензивната терапия може да се преустанови при условие, че пациентките се проследяват редовно.

Терапията може да се поднови при повишение на АН 140-150/ 90-100 mmHg, а при наличие на бъбречна дисфункция– и при по-ниски стойности. Налице са редица перорални антихипертензивни медикаменти, които могат да се прилагат по време на бременността.

Първа линия терапия при леки и умерени форми на хипертония са methyldopa, labetalol (бета –блокер, който не е наличен в България), и nifedipine (Клас ІІ в С).

Терапия на тежките форми на хипертония през бременността

Тежката хипертония по време на бременността, дефинирана като стойности на АН> 160/110 mmHg, налага терапия поради риск за мозъчен кръвоизлив, хипертензивна енцефалопатия и еклампсия. Цел на лечението е да се намали средното артериално налягане с 25% за кратко време като се постигнат постоянни стойности <160/ 100 mmHg. При терапията на тежката прееклампсия е необходимо да се избегнат епизодите на хипотония, тъй като не са ясни границите на авторегулация на плацентарния кръвоток, което може да доведе до фетален дистрес. При прееклампсия, първоначалната терапия за остра хипертония трябва да е в по-ниски дози, тъй като тези пациентки са обикновено хиповолемични и с повишен риск за хипотония. Към момента не е ясно кой медикамент е най-ефективен за спешна терапия на тежка хипертония по време на бременността.(11)

Избор за антихипертензивен медикамент през бременността

По-голяма част от антихипертензивните медикаменти, прилагани при бременни, попадат в категория С на FDA. Това означава, че за тях няма проведени клинични проучвания при хора, а опитите при животни сочат потенциални рискове за плода (или липса за такива), поради което медикаментът трябва да се прилага само когато предимствата от терапията надхвърлят риска за усложнения. По-голямата част от натрупаните знания са базирани на резултати от клинични случаи, малки проучвания и мета-анализи.(12)

Приложение на периферно действащи адренергични рецепторни антагонисти

Бета-блокерите са изследвани задълбочено при бременни, въпреки което все още съществуват неясни области, като например доколко тази група медикаменти води до новородени с ниско тегло. Нито един представител на бета-блокерите не е свързан с тератогенност.

Наличните данни сочат, че ефектите на отделните бета-блокери върху плода не се различават съществено, с изключение на atenolol, който в едно проучване е свързан с рестрикция на растежа и намалено тегло на плацентата. Тези резултати са подкрепени и от следващи изследвания, където atenolol е сравнен с алтернативна терапия.

Пероралното приложение на бета-блокери е свързано с незначителна фетална брадикардия, макар че според някои проучвания labetalol няма подобен ефект. Подобни са резултатите и в проучванията на FDA за nebivolol като бета– блокер от трета генерация, позволяващ ефективно лечение на хипертония при бременност.

Приложението на бета-блокери е свързано с по-добър краен изход за бременните, което се изразява в ефективен антихипертензивен контрол, намалена честота на тежка хипертония и хоспитализация по време на бременността. Според резултати от обзор на 10 клинични проучвания, бета-блокерите са по-ефективни от methyldopa за контрол на АН. Последните данни от Framingham Heart Study и други епидемиологични проучвания са показали, че развитието на артериалната хипертония при млади индивиди е тясно свързано с увеличаване на теглото и увеличаване на периферното съдово съпротивление, което предполага висок адренергичен отговор и сърдечен дебит.

За разлика, при възрастните пациети, систолната хипертония най-често възниква де ново поради лошо съдово съпротивление. Първоначалното приложение на първа генерация бета- блокери (атенолол) е предизвиквал метаболитни нарушения, без да е подобрявал съдовия отговор, както и ефективно не е понижавал централното аортно налягане или водел до обратно развитие на левокамерната хипертрофия. Някои бета- блокери като бизопролол (10мг/ден) и небиволол не предизвикват метаболитни нарушения и имат благоприятен или неутрален метаболитен профил. Бета- блокерите от трета генератиция подобряват съдовото съпротивление и увеличават активността на симпатиковата нервна система, водят до създаването на оптимална среда за бета-блокада при млади пациенти с артериална хипертония (включително диабетици).

Labetalol, който е неселективен бета-блокер, който предизвиква вазодилатация чрез блокиране на съдовите алфа-1 рецептори. Медикаментът се прилага често при бременни за терапия на хронична хипертония, като има подобна на methyldopa ефикасност и безопасност, макар че при високи дози са описани случаи на неонатална хипогликемия. При тежка хипертония може да се прилага парентерално, поради нисък риск за хипотония.Високоселективните бета –блокери като бизопролол, метопролол сукцинат и небиволол могат да се прилагат според FDA с много добър ефект за лечениие на АХ по време на бременност, както и в първите дни след раждане. Неблагоприятни странични ефекти на бета-блокерите са: отпадналост, летаргия, периферна вазоконстрикция, нарушения на съня (при по-липидоразтворимите медикаменти), бронхоконстрикция и намален толеранс на физическо натоварване. Въпреки това, честотата на преустановяване на терапията поради нежелани странични ефекти е ниска.(13, 14)

Роля на ацетил салициловата киселина (АСК) при бременни с АХ

Ацетилсалициловата киселина е синтезирана за пръв път през 1897 г. от немския химик Феликс Хофман. Доказано е, че дългосрочното приемане на АСК в малки дози блокира необратимо производството на тромбоксан А2 в тромбоцитите, потискайки по този начин тромбоцитната агрегация. Това разреждащо кръвта свойство я прави полезна за намаляване на вероятността от емболия. Така може да се потисне синтезата на протромбин и така да осъществи втори различен противосъсирващ ефект.

През 1990 г. Валенберг и сътр., правят преглед на резултатите от четири проучвания при 122 жени , получавали ниско доза АСК за прееклампсия . Наблюдавано е значително понижаване на високото АН, намалена бъбречната им увреда, намаляване нуждата им от цезарово сечение , както и броя на ражданията преди 37 седмици. Тези резултати са довели до CLASP - проучване на ролята на ниска доза АСК (60 mg) по време на бременност в сравнение с плацебо за профилактика и ранно лечение на прееклампсия . В проучването CLASP участват 9364 жени, които приемат тази доза АСК или плацебо от 12-та 13-ти седмица от бременността , 74% от които са били изложени на повишен риск от прееклампсия , а 12% от които са ранни признаци напрееклампсия . Дванадесет процента бяха включени , защото те са с висок риск от забавяне на растежа на плода , и 7% вече има признаци за такова забавяне . Лечението С АСК е свързано във всяка група с по-добри резултати в сравнение с тези с плацебо , като намаляването на вероятността от поява на прееклампсия е с 13% по- ниско като цяло, ако лечението е започнало преди 20 гестационна седмица . Що се отнася до забавяне на растежа на плода , лечението с АСК намалява с 20% риска от ретардация .Статистически различия се установят и е намаляване на преждевременно раждане до 12%. Процентът на прееклампсия в началото на бременността: когато го развива фона на на лечение с АСК води до по-късна проява , което е по-безопасно за майката и бебето . Перинатална смъртност при пациенти на терапия с АСК за прееклампсия с и без забавяне на растежа на плода е бил 5,3% , в сравнение с плацебо ( 10,6% ) .

Въз основа на горните проучвания се приема , че АСК има умерен ефект при предотвратяване на риска от прееклампсия при жени с нисък риск и по- изразен ефект при жени с висок риск . Приемът на АСК при жени, които са имали прееклампсия в предишна бременност, особено преди 12 седмици има значителен ефект по отношениие на профилактиката на прееклампсия. Към тази група се включват и жени с бъбречни заболявания , АХ, системен лупус еритематозус , или инсулин - зависим диабет , или които са наследствено предразположени (анамнеза за сестра или майка с прееклампсия).

Едно от най-важните условия за клинична ефикасност на прилаганата терапия е добрият кoмплайънс от страна на пациента – степента на придържане към терапевтичния план. Известно е, че кoмплайънсът към кардиологичните медикаменти не е особено висок. Обяснението за това е в дългосрочния прием на медикаментите (обикновено доживотно) и в честото натрупване на голямо количество лекарства (полипрагмазия), поради наличието на съпътстващи заболявания и напредналата възраст. Затова всеки подход, който цели подобряване на комплайънса на болните, има потенциала да увеличи значително ползите от прилаганата терапия. Комбинирането на два медикамента в една таблетка е именно такъв метод, който доказано увеличава степента на придържане към предписаното лечение.

Комбинираният препарат Betapres (bisoprolol + АСК) е оригинално съчетание на капсула с активно вещество bisoprolol, в която е включена таблетка AСК. Това е иновативно решение във фармацевтичната индустрия – таблетката АСК е с филмово покритие, което я предпазва от разграждане в киселото pH на стомаха. Там се резорбира праховата субстанция bisoprolol. За разлика от него, активното вещество в състава на AСК не се освобождава в стомаха, а в проксималния отдел на тънкото черво като по този начин се осъществява протекция на стомашната лигавица.. Комбинирането на два медикамента в една таблетка е метод, който доказано увеличава степента на придържане към предписаното лечение и подобряване на комплайънса на болните, има потенциала да увеличи значително ползите от прилаганата терапия.

Заключение

За сега липсват категорични данни, че терапията на леките и умерени форми на АХ при бременни жени може да доведе до превенция на развитието на прееклампсия, която е свързана с най-тежките сърдечносъдови усложнения. Betapres е изключителна комбинация на две молекули, позволяващи третиране на АХ и превенция на развитие на прееклапсия, достъпен, като цената на комбинираната таблетка е съизмерима и дори по-ниска от стойността на реимбурсиран bisoprolol и нискодозирана АСК.

ВИЗИТКА

Д-р Красимира Христова е специалист кардиолог и експерт по ехокардиография в НКБ и консултант по кардиология в МБАЛ“ Надежда“. Има защитена докторска степен върху приложението на новите ехокардиографски методи да оценка на миокардната деформация при пациенти след остър миокарден инфаркт.

Д-р Христова е специализирала в престижни университети в Австрия и Белгия. Има успешно защитена магистратура в областта на АdvanceMedicalImaging в кардиологията към Католически Университет в Льовен, Белгия. Участва в разработването и клиничното приложение на първия софтуер за триизмерна миокардна деформация. Автор е на много научни материали, носител е награда за млад изследовател на Международната Асоциация по Хипертония през 2006, както и на редица отличия на национални и международни организации. Секретар е на работната група по ехокардиография към Дружедството на кардиолозите в България, Член е на борда на Европейската асоциация по ехокардиография, на борда на научния комитет на Американската асоциация по ехокардиография. Президент на VII световен форум по сърдечно- съдови заболявания и клинично хранене, който се проведе в София на 21-23 октомври 2013 г.От 2013 до 2015г е избрана за Президент на InternationalCollegeofCardiology.

От месец Декември 2013 г. е член на Борда на Световната лига по хипертония.

« Обратно

Разпечатайте тази страница
Споделете тази страница: